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各種届出様式

平成29年3月に届出様式を改訂しましたので、届出様式のご提出にあたっては、必ず以下をご確認のうえ、新様式でご提出ください。

*既に、旧様式で作成されている場合は、旧様式でご提出いただいて結構です。

*新様式集(冊子)は、平成29年3月分掛金等請求書類等の発送にあわせ、お送りいたします。

 

■従事者共済会届出様式

届出様式 [※は平成29年3月更新]

PDF

Excel

記入例

1.従事者共済会施設・団体契約書 [様式1-1]  PDFファイル(155KB) エクセルファイル(40KB)

新規契約PDFファイル(188KB)

契約変更PDFファイル(191KB)

契約解除PDFファイル(261KB)

2.預金口座振替依頼書 [様式1-2]  PDFファイル(366KB) エクセルファイル(62KB) PDFファイル(410KB)

3.事務取扱い者委任状 

PDFファイル(71KB) エクセルファイル(37KB)
4.共済加入申込書 [様式1]  PDFファイル(131KB) エクセルファイル(29KB) PDFファイル(199KB)
 (裏面)従事者共済会に加入される方へ  PDFファイル(116KB) エクセルファイル(19KB)
5-1.共済契約転出・転入届 [様式3・4]  PDFファイル(133KB)

エクセルファイル(51KB)

PDFファイル(186KB)
 (裏面)他施設へ転職される方へ  PDFファイル(76KB) エクセルファイル(13KB)
5-2.共済契約転出・転入届(法人内異動)[様式3・4] 

 

PDFファイル(145KB)

エクセルファイル(54KB) PDFファイル(183KB)
6.氏名変更届 [様式8]  PDFファイル(93KB) エクセルファイル(22KB) PDFファイル(110KB)
7.休職・復職届 [様式9・10]  PDFファイル(158KB) エクセルファイル(54KB) PDFファイル(174KB)
8.共済加入解除申請書 [様式2]  PDFファイル(139KB) エクセルファイル(30KB) PDFファイル(183KB)
9.退職共済金受給申請書 [様式7]  PDFファイル(218KB) エクセルファイル(35KB) PDFファイル(304KB)
 (裏面)退会される方へ  PDFファイル(178KB) ワードファイル(49KB)

10.退職所得の受給に関する申告書 退職所得申告書

PDFファイル(652KB)
11.退職共済金送金先指定依頼書 PDFファイル(100KB) エクセルファイル(41KB)
12.死亡退職者扶養状況確認書  PDFファイル(103KB) エクセルファイル(52KB)
13.委任状(退職共済金請求.・受取)  PDFファイル(68KB) エクセルファイル(18KB)
14.契約者掛金個人台帳(白紙)  PDFファイル(84KB) エクセルファイル(60KB)

*届出書類等送付状 [共済担当あて] 

PDFファイル(168KB) エクセルファイル(18KB)
■従事者共済会その他様式

 下記書類を提出する場合は、事前に事務局(TEL:03-5283-6898)へご一報ください。

書類

PDF

Word

1.訂正/取消願(見本) PDFファイル(39KB) ワードファイル(52KB)
2.遅滞理由書(見本) PDFファイル(30KB) ワードファイル(48KB)
3.再発行依頼書(見本) PDFファイル(42KB) ワードファイル(49KB)
4.脱会理由書(見本) PDFファイル(65KB) ワードファイル(38KB)
5.退職共済金シミュレーション表発行依頼(見本) PDFファイル(81KB) ワードファイル(35KB)

 

■福祉医療機構の様式

様式 【平成29年3月更新】       

PDF

Excel

1.福祉医療機構退職届専用送付状  PDFファイル(223KB) エクセルファイル(26KB)

 

■貸付事業の届出様式

届出様式 [※は平成29年3月更新]

PDF

記入例
1.従事者共済会貸付金借受申込書[貸付様式1]
 *A4で出力した場合は、A3に拡大してご利用ください

PDFファイル(210KB)

PDFファイル(303KB)
2.金銭消費貸借契約証書[貸付様式2]
 *A4で出力した場合は、A3に拡大してご利用ください

PDFファイル(202KB)

PDFファイル(269KB)
 

3.従事者共済会貸付金返還に関わる依頼書

(施設・団体保管用)

PDFファイル(82KB)  
4.貸付残額の控除について(退職時) PDFファイル(102KB)  
5.貸付残額の控除について(貸付時) PDFファイル(100KB)  
6.緊急貸付申込書 PDFファイル(79KB)  

お問い合わせ先

部署名:福祉振興部 従事者共済会
電話番号:03-5283-6898
住所:〒101-0062 千代田区神田駿河台1-8-11 東京YWCA会館3階【地図

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