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各種届出様式

電子申請の導入に伴い、届出様式の改訂いたしました。届出様式のご提出にあたっては、必ず以下をご確認のうえ、新様式でご提出ください。

■従事者共済会届出様式

届出様式 [※は令和元年11月更新]

PDF

EXCEL

記入例

1.従事者共済会施設・団体契約書 [様式1-1] 

PDFファイル(115KB)

エクセルファイル(37KB)

新規契約

PDFファイル(502KB)

契約変更

PDFファイル(328KB)

契約解除

PDFファイル(332KB)

2.預金口座振替依頼書 [様式1-2] 

PDFファイル(216KB)

エクセルファイル(34KB)

PDFファイル(260KB)

3.事務取扱い者委任状 ※

PDFファイル(91KB)

エクセルファイル(25KB)

4.共済加入申込書 [様式1] 

PDFファイル(156KB)

エクセルファイル(29KB)

PDFファイル(372KB)
 (裏面)従事者共済会に加入される方へ  PDFファイル(130KB)
 従事者共済会 重要事項説明書

PDFファイル(681KB)

   

5-1.共済契約転出・転入届(法人間異動)

[様式3・4] 

PDFファイル(143KB)
 

エクセルファイル(26KB)

PDFファイル(174KB)

 (裏面)他施設へ転職される方へ  PDFファイル(74KB)

5-2.共済契約転出・転入届(法人内異動)

[様式3・4] 

PDFファイル(140KB)

 

エクセルファイル(26KB)

PDFファイル(193KB)

6.氏名変更届 [様式8] 

PDFファイル(105KB)

エクセルファイル(24KB)

PDFファイル(124KB)
7.休職届 [様式9] ※   PDFファイル(123KB) エクセルファイル(29KB) PDFファイル(138KB)
8.復職届[様式10]  PDFファイル(123KB) エクセルファイル(25KB) PDFファイル(141KB)
9.共済加入解除申請書 [様式2-1]  PDFファイル(141KB)

 

エクセルファイル(30KB) PDFファイル(169KB)
10.脱会申請書 [様式2-2]  PDFファイル(121KB) エクセルファイル(24KB) PDFファイル(178KB)
11.退職共済金受給申請書 [様式7] 

PDFファイル(124KB)

エクセルファイル(32KB)

PDFファイル(173KB)
 (裏面)退会される方へ PDFファイル(174KB)

12.退職所得の受給に関する申告書退職所得申告書

 [施設・団体にて保管していただく書類です]

   -
 ①退職日が2021年12月31日以前 PDFファイル(323KB)
 ②退職日が2022年1月1日~3月31日 PDFファイル(351KB)
 ③退職日が2022年4月1日以降 PDFファイル(322KB)
13.退職共済金送金先指定依頼書 

PDFファイル(109KB)

エクセルファイル(32KB)

14.死亡退職者扶養状況確認書 PDFファイル(121KB) エクセルファイル(52KB)
15.委任状(退職共済金請求.・受取)  PDFファイル(70KB) エクセルファイル(18KB)
16.契約者掛金個人台帳(白紙)  PDFファイル(88KB) エクセルファイル(60KB)

*届出書類等送付状 [共済担当あて] 

PDFファイル(182KB) エクセルファイル(27KB)
■従事者共済会その他様式

書類

PDF

Excel

1.訂正願 

PDFファイル(96KB)

エクセルファイル(23KB)

2.取消願  PDFファイル(87KB) エクセルファイル(23KB)

3.再発行依頼書 

PDFファイル(117KB)

エクセルファイル(22KB)

4.退職共済金シミュレーション発行依頼 

PDFファイル(87KB)

エクセルファイル(20KB)

5.ID・パスワード再発行依頼書 PDFファイル(49KB) エクセルファイル(21KB)
6.請求書等郵送依頼書  PDFファイル(125KB) エクセルファイル(25KB)
7.請求書等郵送依頼書(取消届)  PDFファイル(80KB) エクセルファイル(19KB)

8.標準給与月額訂正届

 ※特定の期間のみ利用可

PDFファイル(76KB)

エクセルファイル(24KB)
■福祉医療機構の様式

様式 【令和3年9月更新】       

PDF

Word

1.福祉医療機構退職届専用送付状 

PDFファイル(104KB)

ワードファイル(25KB)

■貸付事業の届出様式

届出様式 [※は2019年11月更新]

PDF

記入例
1.従事者共済会貸付金借受申込書[貸付様式1]※
 *A4で出力した場合は、A3に拡大してご利用ください

PDFファイル(233KB)

PDFファイル(270KB)  
2.金銭消費貸借契約証書[貸付様式2]※
 *A4で出力した場合は、A3に拡大してご利用ください

PDFファイル(256KB)

PDFファイル(335KB)

3.従事者共済会貸付金返還に関わる依頼書

(施設・団体保管用)

PDFファイル(82KB) PDFファイル(100KB)
4.貸付残額の控除について(退職時)※ PDFファイル(63KB) PDFファイル(165KB)
5.貸付残額の控除について(貸付時)※ PDFファイル(61KB) PDFファイル(158KB)
6.緊急貸付申込書 PDFファイル(77KB)  

〔参考〕従事者共済会貸付金細則

*貸付申込時にご確認下さい。

PDFファイル(285KB)

 

お問い合わせ先

東京都社会福祉協議会 福祉振興部 従事者共済会
電話番号:03-5283-6898
住所:〒101-0062 千代田区神田駿河台1-8-11 東京YWCA会館3階【地図

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