社会福祉の課題の解決や福祉サービス向上などを目的として幅広い活動を行っています

災害関連情報

MENU

ホーム > 事業案内 > 従事者共済会 > 各種届出様式

各種届出様式

2024年1月からの完全電子化に向け、届出様式を改訂しています。以下が最新の様式データとなりますので、届出にあたっては新様式でご提出ください。

PDFファイル届出様式の作成にあたって(166KB)
<Excelの様式について>
 黄色セルがパソコン入力項目です。青色セルは自署・捺印が必要な項目です。自署は黒のボールペン等で手書きでお願いします。
なお、青色セルをパソコンで入力した届出書類を受け付けることはできませんのでご注意ください。

■従事者共済会届出様式
<施設・団体契約> 

届出様式

PDF

EXCEL

記入例

1.従事者共済会施設・団体契約書 [様式1-1]  PDFファイル(115KB) エクセルファイル(36KB)

契約変更

PDFファイル(154KB)

2.預金口座振替依頼書 [様式1-2]  PDFファイル(216KB) エクセルファイル(32KB) PDFファイル(261KB)
3.事務取扱い者委任状 PDFファイル(91KB) エクセルファイル(25KB)
4.退職共済金送金先指定依頼書 PDFファイル(108KB) エクセルファイル(29KB)
<加入者に関わる届出> 【※は2023年9月改訂】
届出様式 PDF EXCEL 記入例
1.共済加入申込書 [様式1] 

PDFファイル(216KB)

エクセルファイル(30KB) PDFファイル(242KB)
 従事者共済会 重要事項説明書 

PDFファイル(641KB)

2.法人間転出・転入届(転職)[様式3・4]  PDFファイル(179KB) エクセルファイル(26KB) PDFファイル(207KB)
 (裏面)他法人へ転職される方へ  PDFファイル(322KB)
3.法人内転出・転入届(異動)[様式3・4]  PDFファイル(164KB) エクセルファイル(27KB) PDFファイル(183KB)
4.氏名等変更届 [様式8] 

PDFファイル(161KB)

エクセルファイル(24KB) PDFファイル(179KB)
5.休職届 [様式9]  PDFファイル(164KB) エクセルファイル(29KB) PDFファイル(180KB)
6.復職届[様式10]   PDFファイル(161KB) エクセルファイル(25KB) PDFファイル(176KB)
7.共済加入解除申請書 [様式2-1]  PDFファイル(202KB) エクセルファイル(30KB) PDFファイル(223KB)
8.脱会申請書 [様式2-2]  PDFファイル(160KB) エクセルファイル(24KB) PDFファイル(198KB)
9.退職共済金受給申請書 [様式7] 

PDFファイル(165KB)

エクセルファイル(31KB) PDFファイル(205KB)
 (裏面)退会される方へ PDFファイル(161KB)

10.退職所得の受給に関する申告書兼退職所得申告書

 [施設・団体にて保管していただく書類です]

PDFファイル(325KB)
11.死亡退職者の扶養状況確認書  PDFファイル(121KB) エクセルファイル(44KB)
12.委任状(退職共済金請求・受取)   PDFファイル(69KB) エクセルファイル(18KB)
13.契約者掛金個人台帳(白紙)  PDFファイル(88KB) エクセルファイル(18KB) PDFファイル(168KB)

*届出書類等送付状 [共済担当あて] 

PDFファイル(184KB) エクセルファイル(53KB)
■従事者共済会その他様式 【※は2023年9月改訂】

書類

PDF

Excel

1.訂正願 

PDFファイル(153KB)

エクセルファイル(23KB)
2.取消願  PDFファイル(144KB)

エクセルファイル(23KB)

3.ID・パスワード再発行依頼書

PDFファイル(92KB) エクセルファイル(22KB)

4.標準給与月額訂正届

※特定の期間のみ利用可

■福祉医療機構の様式

       様式       

PDF

Word

1.福祉医療機構退職届専用送付状

PDFファイル(104KB)

ワードファイル(25KB)
■貸付金事業の届出様式 
届出様式 PDF 記入例
1.従事者共済会貸付金借受申込書[貸付様式1]
 *A4で出力した場合は、A3に拡大してご利用ください

PDFファイル(233KB)

PDFファイル(270KB)  
2.金銭消費貸借契約証書[貸付様式2]
 *A4で出力した場合は、A3に拡大してご利用ください

PDFファイル(256KB)

PDFファイル(335KB)

3.従事者共済会貸付金返還に関わる依頼書

(施設・団体保管用)

PDFファイル(82KB) PDFファイル(100KB)
4.貸付残額の控除について(退職時) PDFファイル(63KB) PDFファイル(165KB)
5.貸付残額の控除について(貸付時) PDFファイル(61KB) PDFファイル(165KB)
6.緊急貸付申込書 PDFファイル(77KB)  

〔参考〕従事者共済会貸付金細則

*貸付申込時にご確認下さい。

PDFファイル(308KB)

 

お問い合わせ先

東京都社会福祉協議会 福祉振興部 従事者共済会
電話番号:03-5283-6898
住所:〒101-0062 千代田区神田駿河台1-8-11 東京YWCA会館3階【地図

事業案内

 

ページの先頭へ