苦情申出書

東京都社会福祉協議会会長　宛

下記のとおり貴会の事業に関する苦情を申し出ます。

ふりがな　※必須 （全角かな）
氏名　※必須
郵便番号　※必須 （半角英数）
住所　※必須
電話番号　※必須 （半角英数）
メールアドレス （半角英数）
苦情に係る事実のあった日　※必須（半角英数）	令和年 月 日 ～ 令和 年 月 日
苦情のある事業の種類　※必須
苦情の内容　※必須
この申出書を書いた人（申出人）　※必須	本人　 配偶者　 子　 兄弟 子の配偶者　 他の家族　 知人　 ケアマネージャー　 民生委員　 その他