2024年1月からの完全電子化に向け、届出様式を改訂しています。以下が最新の様式データとなりますので、届出にあたっては新様式でご提出ください。
届出様式の作成にあたって（166KB）
＜Excelの様式について＞
黄色セルがパソコン入力項目です。青色セルは自署・捺印が必要な項目です。自署は黒のボールペン等で手書きでお願いします。なお、青色セルをパソコンで入力した届出書類を受け付けることはできませんのでご注意ください。
■従事者共済会届出様式
＜施設・団体契約＞
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届出様式 |
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EXCEL |
記入例 |
| 1.従事者共済会施設・団体契約書 [様式1-1] | （115KB） |
 （36KB） |
契約変更 |
| 2.預金口座振替依頼書 [様式1-2] | （216KB） |
（32KB） |
（261KB） |
| 3.事務取扱い者委任状 | （91KB） |
（25KB） |
－ |
| 4.退職共済金送金先指定依頼書 | （108KB） |
（29KB） |
－ |
＜加入者に関わる届出＞ 【※は2023年9月改訂】
| 届出様式 | EXCEL | 記入例 | |
| 1.共済加入申込書 [様式1] ※ | （30KB） |
（242KB） |
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| 従事者共済会 重要事項説明書 ※ | － | － | |
| 2.法人間転出・転入届（転職）[様式3・4] ※ | （179KB） |
（26KB） |
（207KB） |
| (裏面)他法人へ転職される方へ ※ | （322KB） |
－ | － |
| 3.法人内転出・転入届（異動）［様式3・4］ ※ | （164KB） |
（27KB） |
（183KB） |
| 4.氏名等変更届 [様式8] ※ | （24KB） |
（179KB） |
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| 5.休職届 [様式9] ※ | （164KB） |
（29KB） |
（180KB） |
| 6.復職届[様式10] ※ | （161KB） |
（25KB） |
（176KB） |
| 7.共済加入解除申請書 [様式2-1] ※ | （202KB） |
（30KB） |
（223KB） |
| 8.脱会申請書 [様式2-2] ※ | （160KB） |
（24KB） |
（198KB） |
| 9.退職共済金受給申請書 [様式7] ※ | （31KB） |
（205KB） |
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| (裏面)退会される方へ | （161KB） |
－ | － |
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10.退職所得の受給に関する申告書兼退職所得申告書 [施設・団体にて保管していただく書類です] |
（325KB） |
－ | － |
| 11.死亡退職者の扶養状況確認書 ※ | （121KB） |
（44KB） |
－ |
| 12.委任状（退職共済金請求・受取） ※ | （69KB） |
（18KB） |
－ |
| 13.契約者掛金個人台帳（白紙） | （88KB） |
（18KB） |
（168KB） |
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＊届出書類等送付状 [共済担当あて] ※ |
（184KB） |
（53KB） |
－ |
■従事者共済会その他様式 【※は2023年9月改訂】
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書類 |
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Excel |
| 1.訂正願 ※ | （23KB） |
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| 2.取消願 ※ | （144KB） |
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3.ID・パスワード再発行依頼書 |
（92KB） |
（22KB） |
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4.標準給与月額訂正届 ※特定の期間のみ利用可 |
 （22KB） |
■福祉医療機構の様式
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様式 |
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Word |
| 1.福祉医療機構退職届専用送付状 |  （25KB） |
■貸付金事業の届出様式
| 届出様式 | 記入例 | |
| 1.従事者共済会貸付金借受申込書[貸付様式1] *A4で出力した場合は、A3に拡大してご利用ください |
（270KB） |
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| 2.金銭消費貸借契約証書[貸付様式2] *A4で出力した場合は、A3に拡大してご利用ください |
（335KB） |
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3.従事者共済会貸付金返還に関わる依頼書 （施設・団体保管用） |
（82KB） |
（100KB） |
| 4.貸付残額の控除について（退職時） | （63KB） |
（165KB） |
| 5.貸付残額の控除について（貸付時） | （61KB） |
 （140KB） |
| 6.緊急貸付申込書 | （77KB） |
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〔参考〕従事者共済会貸付金細則 *貸付申込時にご確認下さい。 |
お問い合わせ先
東京都社会福祉協議会 福祉振興部 従事者共済会
電話番号：03-5283-6898
住所：〒101-0062 千代田区神田駿河台1-8-11 東京YWCA会館3階【地図】
